對二次議價的表態

從2005年閔行模式到2013年間出現的各種方式的二次議價，可以看做是個別城市在降低藥品價格上進行的探索。對于此，江蘇明令禁止，國家層面上，也對違反64號文的相關規定作出了表態，但“一個說法，表達各異”，其中傳遞的態度曖昧不清，甚至自相矛盾。

2013年11月21日，國家發改委的醫藥價格座談會上，明確表態支持“二次議價”。發改委提出將改革藥品招標方式，應實現帶量采購，如不能實現帶量采購，應允許醫院與企業自行談判，即允許二次議價。

早在2013年初全國衛生工作會議上，時任衛生部部長陳竺提出，“可探索由公立醫院管理部門代表轄區內所有公立醫院在省級集中招標采購的基礎上，進行成交確認，實現帶量采購、量價掛鉤，最大限度降低藥品價格。”醫藥行業分析人士認為，陳竺此番表態正是“二次議價”將被放開的信號。

2013年11月25日，國務院醫改辦通報全國基層醫改政策落實情況督查結果。通報指出，個別地區未嚴格執行基本藥物集中采購制度或采購集中度不夠，存在“二次議價”、線下采購或者以一個品規多個廠家中標的辦法采購藥品等現象。

通報用“個別地區”來描述彼時的狀況，顯得有點脫離實際，因為透過前文的梳理，我們當然不會相信這僅僅是“個別地區”。而是星星之火，大有燎原之勢。

進入2014年，二次議價出現的方式就不簡單是一個點上的探索了，當年開啟的二次議價模式，從過去遮遮掩掩，逐步過渡到地方政府以正式文件的形式下發，從點狀探索試圖發展為大面積推廣，以期制度化、合法化。

青島

2014年8月，市醫改工作領導小組下發了《關于印發青島市深化醫藥衛生體制改革近期重點工作任務的通知》(青醫改〔2014〕9號)文件，公布了我市近期醫改重點工作任務，提出了34條改革舉措，其中鼓勵醫療機構在省級集中采購的基礎上，通過“二次議價”等方式，降低藥品耗材采購價格。

湖北

2014年9月，湖北省衛生計生委近日出臺《湖北省醫療機構藥品集中采購管理辦法(試行)》，允許二級以上醫療機構探索與藥品企業進行議價采購，可直接參與和藥企談判，以明確采購的品種、規格、數量及價格等。

海南

2014年8月出臺的《海南省人民政府關于推進縣級公立醫院綜合改革實施方案》中指出，醫療改革中，實行招采合一、量價掛鉤、限價采購等多形式的藥品招標采購改革，允許醫院二次議價，積極探索藥品“一品兩規”和“兩票制”，控制和減少藥品流通環節，逐步擠干藥品價格水份，實現藥品“為用而購，去除灰色，價格真實”。加強對重點藥品的監控，開展高值醫用耗財網上陽光采購，鼓勵采購國產高值醫用耗財。

浙江紹興

2014年12月初，醫改試點城市紹興出臺了《紹興市創新公立醫療衛生機構藥品集中采購與定價機制試點工作方案(征求意見稿)》，我之前對其進行過解讀。方案的核心內容有兩點：一是要在省級中標價的基礎上進行二次議價，二是進行醫保支付改革，首創醫保支付價=省級中標價。寧波緊跟其后，方式大同小異。

為此，浙江省醫藥行業協會向紹興市政府進言，對該方案中藥品在招標后再行“二次議價”提出異議。這是地方行業協會對本省出現的二次議價的首次發聲，其中提到的關于二次議價涉嫌違法的觀點令人印象深刻。

江西贛州市第三人民醫院

如果說以上的文件，是為二次議價從暗到明鋪路，力爭“合法化”，至今還沒有產生事例。但當年在江西省贛州市第三人民醫院，對于二次招標(議價)，則是一次非常具體的實施過程，因為這次二次議價確定了若干降價的指標。

該院為最大限度降低藥品、醫用耗材價格，要求?？浦委熕幤方祪r幅度必須≥10%，輔助藥品降價幅度必須≥20%。一次性注射器、真空采血管等醫用耗材，通過二次招標后，平均降價幅度為28.55%，最高降價幅度為63.6%;檢驗醫用耗材、試劑等平均降價幅度為24.87%，最高降價幅度為46.9%。在二次招標過程中，該院堅持“低進低出、高進高出”的原則，確保二次招標產生的差價全部讓利于患者。

此外，該院通過直接降價采購和異常用藥監控等手段，嚴控藥品、醫用耗材價格。如，對原有新型貴重型精神科用藥，該院在省招標價的基礎上，直接降價10%進行采購;對部分貴重輔助藥品，在省招標價的基礎上降價20%進行采購。共對80多種貴重藥品，通過直接降價的方式進行采購。同時，對異常用藥情況進行動態監測，對連續三個月銷量排名第一的單品種藥品及輔助藥品，在采購價的基礎上降價5%進行采購。

二次議價層次升級

2014年的各地文件開路，似乎也給其他省份開了腦洞，接下來，我們將看到浙江將降價幅度直接寫入招標方案，并在后面令人驚訝的采集了全國最低價來繼續壓低價格;湖南，在2015年初，在議價過程中兇狠的砍殺價格令業界震驚;而這一切，在安徽帶量采購環環相扣的政策面前，只能算作浪花一朵。