隨著我國醫改挺進深水區，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動（即“三醫聯動”）改革已逐漸收獲各方共識，并成為當下及未來一段時期內國家醫改工作的重中之重。事實上，從頂層設計層面，國家高層也一再強調，“三醫聯動”之醫改，既是民生問題、還是政治問題、更是經濟問題。

盡管利益博弈錯綜復雜，但各地在“三醫聯動”的改革創新中不乏亮點，福建三明的綜合醫改模式表現亮眼，安徽的新農合大病保險模式以及上海的家庭醫生簽約模式等都具有突出的代表性。在挖掘區域化、個性化醫改成果背后，“三醫聯動”的核心導向逐漸清晰，即醫保是牽動醫改的牛鼻子。醫改明星區域，無一不是有效發揮了醫保對醫療、醫藥資源合理配置的核心杠桿作用。事實上，“醫改就是改醫保”，既是世界發達國家醫療衛生改革的主要經驗，也是當下我國全面深化醫改急需面對的重要課題。

三醫聯動 醫保居核心地位

從政策面看，2016年1月，國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，正式提出推進城鎮居民醫保和新農合制度整合；2016年6月，人社部印發《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，系人社部首次發文明確推動“三醫聯動”，同時也確立了醫保在“三醫聯動”中的核心地位。筆者認為，這是城鄉醫保整合以及醫療費用支付比例達到一定程度之后的必然結果。“兩保合一”之后，醫保在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、目錄歸并、定點管理、基金管理上實現“六統一”，加之管理權上大部分省份明確“兩保合一”后權歸人社部門，很大程度上提升了人社部門在醫改中的話語權。

2017年5月5日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》（國辦發〔2017〕37號），除了進一步明確全國范圍內大力推動醫保支付方式改革、深化醫療費用監管之外，還提出各地可開展設立醫?；鸸芾碇行脑圏c，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫保支付標準談判，定點機構的協議管理和結算等職能。這是國家對醫改“福建模式”的肯定，也是對“三醫聯動”改革中醫保與醫藥、醫療聯動的進一步強化，未來，醫保深度嵌入藥品采購、談判與使用將是大勢所趨。

醫保參與藥品采購典型模式

2017年4月10日，甘肅省衛計委、人社廳等7部門聯合印發《關于開展醫藥采購與醫保聯動工作實施意見》，明確將開展醫保支付改革與藥品采購、分級診療等關鍵環節的“三醫聯動”舉措，成為醫保與醫藥、醫療聯動的又一創新案例。在此之前，已有福建、浙江、天津、安徽、重慶等省市將醫保杠桿與藥品采購有機結合，使醫保以不同程度介入藥品采購環節。

醫保與藥采聯動趨勢預判

上表所示均是醫保支付影響藥品采購的典型模式，但影響程度不盡相同。福建以集權化醫保辦的組織形式深度參與藥品采購、支付、結算等核心環節，實為醫保介入藥品采購程度之最。隨著近日該省《藥品聯合限價陽光采購目錄（第一批）及醫保最高銷售限價和醫保支付結算價》問世，加之各片區聯合議價一波波襲來，廠家所面臨的價格與份額的博弈將愈發復雜焦灼。天津醫保對藥品采購介入程度也較高，采集全國最低價并與中標價聯動，這從該市醫保年度工作重點中便可見一斑。安徽與浙江情形類似，均是以全國最低中標價為依據調整醫保支付參考價，但醫保對藥品采購的主導程度不及福建天津，醫保所扮演的角色更像是保證最低價入圍后的被動支付，以及一定程度的以保補醫。重慶由醫保部門主導短缺藥品帶量采購，品種雖不多，但此類采購模式已邁出支付方主導、多部門配合的一大步。甘肅雖是用藥小省，但其“三醫聯動”決心與舉措卻不容小覷，從上述文件可以推斷其醫保對藥品采購聯動程度較高，加之近期甘肅醫改政策頻繁發布，頗有多管齊下，組合出動的改革之勢。

從上表可看出，醫保支付標準動態調整及最低價聯動已成為醫保參與藥品采購的“規定動作”。事實上，在醫保資金趨緊和看病貴的民生壓力下，降藥價已成為醫改的重要突破口，因此，由醫院作為議價主體、動態調整醫保支付標準這一措施，今后可能還將普遍化。另外，為鼓勵醫院議價積極性，“結余獎勵留用”幾乎成為各省醫保支付政策的必備選項，但深入分析來看，醫院順利拿到“結余”之前往往面臨多輪博弈，以福建為例，醫院若想多結余，需在競爭性品種中選擇最低價者，然卻面臨療效無法保障、增加醫患矛盾的尷尬，或使用非競爭品種，又會有增加患者負擔之嫌。更為重要的是，基于目前醫保對絕大多數醫院執行總額預算這種較粗放的管理體制，因此，節省醫?？傤~與議價獲得結余哪個更“劃算”還需根據醫療機構運行實際綜合算賬而得。

總而言之，隨著絕大多數省份“二保合一”落地，醫保統籌層次將實現從地市統籌上升為省級統籌，醫保作為醫藥衛生費用最大的支付方，主導參與藥品集中采購有其天然的政策和理論基礎。眾多醫改實踐也一再表明，“三醫聯動”的真正達效與醫保的主體地位密不可分。因此，隨著各省完成2017版醫保目錄增補，以及醫保談判品種的進一步擴容，未來醫保深度嵌入藥品采購必將是大勢所趨。（作者牟瓊系上海醫藥戰略發展研究院研究員）