近日，在北京召開的國內某醫藥峰會上，華中某城市藥品采購相關人士鄭重介紹：新近開展的藥品帶量采購中，基礎輸液平均降幅達到18.7%，最高降幅高達24%。在各地醫保局陸續掛牌成立的背景下，該市開展的藥品帶量采購，無疑給藥品招標提前打響了冬日里清脆的降價第一槍！

藥價降幅的空間如此之高，是否意味著2019年全國藥品降價潘多拉魔盒被提前打開？

得質量層次者得天下

傳統意義上的省級藥品集中采購，頂層設計可謂完美。無論是《醫療機構藥品集中采購工作規范》（衛規財發【2010】64號文）還是《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》（國辦發【2010】56號文），很多創新性做法，如招采合一、“雙信封”制、量價掛鉤等均讓人眼前一亮。

2014年，安徽1118基本用藥采購，雖然依舊沿用了此前的“雙信封”招標模式，但實施細則發生明顯變化，不再以“最低價”作為中標的主要因素，更傾向于綜合考量質量類型、新版GMP認證情況、實際報價和降幅等多方因素，但各省招標仍然“唯低價是取”。

以某省2012年的招標文件為例，在質量層次劃分上，專利、原研藥品赫然被列入第一質量層次，單獨定價藥品、優質優價藥品被列入第二層次，獲歐美認證的藥品則被列入第三層次，GMP藥品被放在最低的第四層次。當時，得質量層次者得天下。品種能夠單獨劃入一個質量層次，基本上意味著可以避開同通用名同規格其它競品的絞殺，價格體系已經維護了一半。進入單獨定價與優質優價的品種，可謂奇貨可居。

當時常有這樣的笑談：某產品在A省以原研名義獲取單獨定價，在B省卻被劃進普通的政府指導價。在A省招標采購中劃進第一質量層次，在相鄰的B省卻被劃進第三質量層次。因為在各地發改委定價時代，單獨定價各地解釋不同，需要的材料也花樣翻新。省級藥品招標更是如此：一個簡單的原研認定，不同的省份判定看似差異不大，卻內含玄機。有時候，一份小小的釋義就足以要了相關藥品價格的命。

許多省份的招標文件顯示，同招標通用名、招標劑型、招標規格、質量層次（即同藥品編碼、同層次分組）的為一個競爭（評審）組，同一競爭組有3個的，按競價規則進行競價入圍，報價高的淘汰。而躋身較高質量層次且同品規的原研藥、單獨定價藥品，則享受談判待遇。一邊是充分競爭的低質量層次藥品，為了獲取中標，在競價組，價格拼得昏天暗地。一邊是沒什么對手的高質量層次議價組，在兩輪甚至三輪議價過程中，象征性地降點價甚至不降，即可中標完勝。藥價虛高與虛低并存，市場競爭與行政管制并存。

重新定義省級招標

2015年，藥品招標新的指導文件7號文與70號文出臺，在繼承56號文與64號文的基礎上，對傳統省級藥品招標重新分割式定義：

1.在分類采購方面，對藥品不同類別采用不同的采購方式，分為招標采購、談判采購、醫院直接采購和定點生產、特殊藥品采購。

2.在陽光采購方面，要求統一省級藥品采購平臺規范化建設標準，推動藥品采購編碼標準化。建立藥品采購數據共享機制，實現國家平臺、省級平臺、醫院、醫保經辦機構、價格主管部門等信息互聯互通、資源共享。

3.在帶量采購方面，強調以醫院需求為導向，醫院按照不低于上年度藥品實際使用量80%制定采購計劃。具體到通用名、劑型和規格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應的規格原則上不超過2種。

4.在試點采購方面，則特別要求省市采購同步、價格聯動，省級招標采購和試點城市自行采購要同步啟動實施，試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應按試點城市成交價格進行調整。

這四個采購基本能夠把藥品采購的環節與弊端都考慮到。唯一沒有考慮到的是，二次議價對省級招標的影響力如此之大，尤其是醫改試點省的二次議價沖擊力。

2014年的安徽“16+1”，2015年開始的浙江“二次議價”，直至今天許多省份的地級市、縣甚至單體醫療機構都打著帶量采購的名義開展二次甚至三次議價。隨著零差率實施，新的財政補償機制需要建立建全，行政管制的省級采購演變成行政分散管制的片區單體采購，市場競爭演變成降價大戰。

“二次議價”定江山

頂層設計方面，藥品集中采購要有利于破除“以藥補醫”機制，加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革；有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為，抵制商業賄賂；有利于推動藥品生產流通企業整合重組，公平競爭，促進醫藥產業健康發展。

實際落地方面，藥品采購化集中為分散，各采購主體充分利用“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制的自我異化理解，通過一輪又一輪的二次議價，再次進行新形勢下隱形的“以藥補醫”。

當GPO、采購聯盟、試點采購等二次議價成為一種新常態時，省級藥品集中采購的政策效果就無從談起，違背了70號文強調要求的“要堅持藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯動、公開透明、分類采購”。

藥企價格空間是有限的，各地招標采購普遍的流通做法是互相比價。企業為應對普遍面對的“二次議價”以及醫保局成立后開展的藥品采購，不得不從統籌設計角度，維護價格體系，但何其艱難！

目前，很多省、市、醫院仍然以人機對話開展談判。這種談判看似公允公平，但是在一種信息溝通不暢、彼此無法掌握對方真實目的的背景下開展。專家提出建議價時沒有給出科學明確、公平公開的依據，僅以降價作為最終目的，主觀隨意色彩較濃。以西南某省醫聯體、醫院議價為例，有的第一輪專家建議價直接在投標價的基礎上砍掉60%，甚至還有1角的回價。有的專家不考慮企業給出的還價理由，第二輪給價僅在第一輪報價基礎上上浮幾角。

這樣的議價，沒有讓買賣交易雙方直接談判，取而代之的是電腦背后的專家“一價定江山”，曲解了“醫療機構作為議價主體”的政策內涵，沒有給予企業平等的權利和機會。

省級平臺服務市場

2017年開始，藥企忽然發現維價困難了。先是“兩票制”全國大規模推廣，后是一致性評價帶來的巨大挑戰。

對“兩票制”的看法，市場上有一種聲音：“價格虛高是由藥品集中采購管制決定的，與渠道多少票無關。”這只說對了一半，藥品價格確實是由集中采購規制的，但價格虛高除了反映在藥品集中采購領域，更多的“虛”是把合理的、不合理的價格捆綁在一起形成的一個鏈條，這個價格鏈條之所以邊界模糊，最大的原因在于：一味的市場逐利本性掙脫了行政管束的韁繩，沖破了公開競爭的紅線。

一致性評價則被寄予厚望：希望通過仿制藥一致性評價促使藥品市場形成充分競爭，進而降低藥品價格。但現實是，原研在觀望，甚至小步降價，通過一致性評價的藥品反而受制于價格管制，不能輕易提價。許多省份出于保險策略，基本上以全國最低價作為“安全栓”。

此次“4+7”方案推出，有業內聲音認為，同品種就算單一貨源中標，但適應癥類似，可替代太多，處方筆、醫院、商業、企業一定存在“上有政策、下有對策”的應對方法。筆者擔心的是，臨床上有的慢性病有藥品依從性，一旦實現大規模臨床替代，換藥后的不良反應收集是否會做好？

未來，各種形式的藥品采購百花齊放，組織、牽頭、監管的省級平臺仍將肩負相關重任，但工作角度會有所轉換，即由過去的“市場服務”轉向“服務市場”。因此，藥品采購不但不會被廢止，還會越來越縱橫交錯，呈現高度分散化。帶量采購的步伐在2019年不會停止，且會越來越頻繁。