升級版限抗令出臺后，抗生素應用進入全民總動員緊縮通道。本次出臺的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》更類似臨床各類病癥抗菌藥物應用指南，《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》與2012版《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及其后出臺的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》基本一致?；蛟S是新媒體效應的緣故，導致引發更多關注。

限抗令實施三年，帶來的四大行業明顯趨勢是：

抗生素類產品競爭加劇，產品集中度提高，大量產品被淘汰，但活下來的吃到了過去難以想象的大蛋糕；   其他類產品增長喜人，抗生素限產品、限用量，騰出大量空間給其他產品； 中藥抗生素等替代產品蓬勃發展； 由于限抗毫無征兆，相關企業損失慘重。

與此同時，仍需深思的是：

臨床制劑受阻，大量原料產品流向養殖產業，流向江河湖海。最終威脅到食品安全和生態環境，仍會從其他角度造成耐藥。 部分醫療機構在限抗方面積極主動，卓有成效，仍有不少醫療機構只是被動參與，被動調控，而大眾科學用藥和健康常識的普及宣傳并未跟上，各類疾病應如何有效預防和科學治療、不用抗生素有哪些替代性療法急待掃盲。即使作為行業人士，諸如喹諾酮類不適用于18歲以下人群等安全用藥常識和細節也是此次瀏覽指導原則時才印入腦海。 限抗是從避免產品濫用導致耐藥，后續將無藥可醫的角度設定的，但由于進院產品數量大大受到限制，導致高度集中使用，反而加快了產品耐藥的發生。 綜合醫院門診抗菌藥物使用率限制在20%，零售藥店嚴格執行抗菌藥物憑處方購藥，導致簡單的事情復雜化，一些輕微病癥只能改用更貴、療效并不確知的其他用藥或收住入院，而醫生處方權受到限制，更傾向于開出高價藥，繼續加重民眾看病負擔。同樣，由于各個時間的病源情況不同，如果都是感染病人，突破了用藥上限又怎么辦？是應尊重醫療機構治療所需，還是拘泥于理論設計？

5. 送檢率的設定是為避免限制級使用和特殊使用的抗菌藥物濫用，但從另一個角度則衍變成全民檢驗的推手，不管用不用抗菌藥，各項全套檢驗人手一份。同樣繼續加重看病負擔和時間消耗。從企業角度同樣大大增加營銷費用和負擔。

6. 限抗三年的成果應科學、客觀、公正地向公眾和學術界、企業界曬一曬，包括限抗之后各醫療機構抗菌藥物現存產品結構和用量分布、限抗前后治療時間和費用變化、耐藥現象和繼發感染變化比例等，以便更好地結合分布基礎有效調整?？纯词钦w降低了抗菌藥物用量，還是高度集中于某些產品，高價替代了低價，用藥總量和金額變化大不大？是否真正有利于降低民眾負擔，促進疾病治療和康復？還有哪些地方需要改進和完善？

對于新版應用指導原則，有以下幾點改進意見：

應用指導原則方便了臨床醫生，尤其是相對缺乏專業培訓和指導的基層醫生以及平時缺少時間接受抗菌藥物使用培訓的?？漆t生。但專業化指導文件應從學術指導角度出發，對各類產品應客觀公正，不宜有親有疏，否則就將用藥指南變成了企業用藥推薦。 應列出各分類項下詳細產品目錄，對產品的毒副作用、用法用量、不良反應、禁忌癥等應客觀而詳盡列出，并鏈接產品說明書，便于基層醫師學習和掌握，提示醫生用藥前詳細閱讀產品說明書。

比如，國家規定三級醫院允許保留抗菌藥物數量為50個，二級醫院35個，其中頭孢類產品18個（其中碳青霉烯類注射劑3個），喹諾酮類產品8個，深度抗真菌產品5個。喹諾酮類產品介紹直接從左氧氟沙星跳到了莫西沙星，忽略了中間其他沙星類產品，碳青霉烯類和深度抗真菌產品同樣受益目錄和指南的雙重護佑，幾乎成了外企和高價藥專場。指導原則中對產品是否提到、如何提到直接影響產品的未來命運。

而關于安全性方面，同樣存在不夠嚴謹和公正的誤導情況，比如，指導原則強調大環內酯類具有肝臟毒性，頭孢類產品安全、低毒、高效，忽略了即使是應用多年的成熟頭孢類產品仍不可避免會出現一定比例的過敏反應，凝血功能障礙，腎毒性、肝毒性、胃腸道反應、血液系統毒性、神經系統毒性、注射部位副作用、對胎兒影響。其他類抗菌藥物同樣具有或多或少的各類不良反應。比如莫西沙星最常見的不良反應包括胃腸道反應和中樞神經系統反應，小部分患者會產生輕微肝功紊亂、失眠、眩暈和頭痛。以科學的態度客觀傳授產品的全部信息，更有利于醫療機構對產品產生完整的認知，避免濫用和及時妥善應對各種不良反應。

限抗能否最終實現醫療機構產品夠用、使用合理、減少對醫藥企業和行業的影響和沖擊、確保民眾醫療質量和降低醫療支出的三統一目標有待于以今后實際運行結果用數字和事實說話。僅作探討，為政府更好實施醫改方案提供參考。歡迎各位臨床專家指正。