2022 年 12 月 1 日是第 35 個“世界艾滋病日”,尤其是疊加目前全球新冠病毒肆虐,艾滋病合并新冠肺炎患者群體更需要每一位臨床醫生的重視。一直以來新冠病毒肺炎的防治多聚焦于普通人群,然而 HIV 感染合并新冠病毒感染患者群體,由于其基礎免疫功能低下,對于這個群體的診療和抗病毒治療須尤為關注。2022 年 8 月 9 日,國家衛生健康委將阿茲夫定納入新型冠狀病毒肺炎診療方案[1]。今天,我們將跟隨西安市第八醫院的張靜教授和咸陽市中心醫院的何小鵬教授一起來了解首個國產新冠口服小分子藥物阿茲夫定治療合并 HIV 感染的新冠肺炎患者的效果。

病例特色

● 患者:合并 HIV 感染,基礎免疫差;

● 真實世界經驗:本病例證實,阿茲夫定對于一些合并免疫缺陷疾病的新冠肺炎患者,療效良好,且安全耐受。

病例介紹

一、基本情況

● 男,40 歲;

● 艾滋病 7 年,目前使用拉米夫定、依非韋倫、替諾福韋治療;

● 新冠病毒肺炎確診患者密接史,新冠疫苗接種 3 針。

二、病程診治回顧

● 就診時間: 2022-9-26

● 主訴: 新冠核酸檢查陽性2小時

● 相關檢查

?新冠肺炎相關癥狀/體征:體溫37.4℃,輕度乏力,病程中咽部不適,咳黃痰

?新冠核酸檢測: 陽性(+)

?肝功能: 白球比2.4↑; γ-谷氨酰轉肽酶50.1U/L↑

?血脂: 低密度膽固醇1.60mmol/L↓

?心肌酶: 肌酸激酶27.3U/L↑

?血常規: 中性粒細胞百分比86.20%↑;淋巴細胞0.23×109/L↓;淋巴細胞百分比4.70%↓;平均紅細胞體積99.3fL↑;平均血紅蛋白濃度363g/L↑;平均血紅蛋白量36.0pg↑

?診斷:

1、新型冠狀病毒肺炎 輕型;

2、AIDS(艾滋病期)

● 治療方案:

阿茲夫定(5mg/天)+替諾福韋+依非韋倫,連花清瘟

?選擇考量: 患者既往有艾滋病,既往口服拉米夫定+依非韋倫+替諾福韋治療。此次患有新冠肺炎,將艾滋病藥物調整為阿茲夫定+替諾福韋+依非韋倫可兼顧艾滋病及新冠抗病毒治療,結合中藥連花清瘟清熱解毒對癥支持治療

?首次阿茲夫定治療的日期:2022 年 9 月 26 日

三、阿茲夫定治療效果及評估

1) 本例患者阿茲夫定治療的療效小結

?迅速改善患者癥狀,服用阿茲夫定后 17 天核酸雙轉陰、住院 23 天實現連續兩次核酸 Ct 值>40,短期內淋巴細胞恢復正常;白細胞減少對癥處理后快速恢復接近正常

2) 詳細療效記錄

?相關體征/癥狀變化(圖1,表1)

（ 圖 1. 體溫變化 ）

?血常規變化(圖2,圖3)

（ 圖 2. 淋巴細胞水平變化 ）

（ 圖 3. 白細胞水平變化 ）

? 核酸檢測結果變化(表2)

病例總結與點評

與普通人相比,HIV 感染患者因為自身免疫系統被破壞,新冠病毒載量和攜帶時間一般會比普通人群更高和更長,在感染新冠病毒后也更易發生機會性感染和其他疾病,所以艾滋病患者感染后轉陰難、易復陽,治療難度大是臨床醫生面臨的巨大挑戰。美國疾病預防控制中心曾指出,艾滋病患者可能更容易罹患新冠病毒肺炎,尤其是 CD4+T 淋巴細胞計數低或未接受抗逆轉錄病毒治療的 HIV 感染者[2]。

本例患者罹患艾滋病 7 年,在因新冠病毒陽性入院后,血常規顯示淋巴細胞為 0.23×109/L,基礎免疫差。該患者感染新冠病毒后,主治醫師積極與患者溝通了其在病程中可能面臨的并發癥、病情加重等嚴峻情況,得到了患者積極配合,避免了病情向危重癥發展。

阿茲夫定為一種新型核苷類廣譜抗病毒藥物,與拉米夫定、替比夫定等作用機制相似,通過抑制 RNA 病毒逆轉錄和復制過程[3]。阿茲夫定對 HIV 病毒具有抗病毒作用?？?HIV 治療目前采用 ART 方案(俗稱雞尾酒療法),即使用 2 種核苷類反轉錄酶抑制劑(NRTTs)類骨干藥物聯合第三類藥物治療。因此 HIV 患者如合并新冠肺炎,在沒有抗 HIV 之前,不能應用阿茲夫定,否則會誘導 HIV 病毒發生耐藥。本案例中考慮到該患者一直服用拉米夫定+依非韋倫+替諾福韋 3 種藥物進行 HIV 抗病毒治療,權衡利弊選擇將拉米夫定替換為阿茲夫定。實際效果顯著:順利實現核酸轉陰,短期內使淋巴細胞恢復正常;雖出現白細胞減少,但對癥處理后即恢復接近正常。阿茲夫定在中國、俄羅斯等進行的 III 期臨床研究結果顯示:治療 5 天快速抑制病毒;顯著降低輕型、普通型新冠患者病毒載量,且總體安全性和耐受性良好[4]。由此,阿茲夫定成功被納入新型冠狀病毒肺炎診療方案[1],攜“全球專利”、“自研國產”等身份成為疫情防控新武器。

目前關于合并 HIV 感染的新冠病毒肺炎患者的研究還較少,期待未來有更多關于合并HIV 感染的新冠病毒肺炎患者的大樣本、多中心隊列研究,將有助于更精準地了解并制定此類患者的臨床診療方案。( 來源: 醫脈通 )

點評專家介紹

張靜 教授

· 主任醫師

· 西安市第八醫院肝病一科主任

· 西安醫學會肝病分會委員

· 陜西省保健協會病毒性肝炎學組委員

· 西安感染癥學分會委員

· 陜西省乙肝母嬰阻斷協會委員

· 陜西省醫師協會感染科醫師分會委員

· 1997 年畢業于西安醫科大學臨床醫學專業,后一直在西安市第八醫院從事感染內科臨床工作

· 2007 年取得西安交通大學內科學碩士學位

· 從事感染內科臨床工作 20 年,具有豐富的臨床經驗及扎實的理論基礎,在出血熱、艾滋病、發熱待查等感染性疾病方面經驗豐富,尤其擅長肝病診療

· 在乙肝、丙肝、肝硬化、肝纖維化、腹水、危重癥肝病如消化道出血、肝性腦病等方面經驗豐富,內科知識扎實,有豐富臨床經驗

· 主持省市局級科研課題三項,參與陜西省自然科學基金項目及市級科研項目各一項,在科技統計源期刊發表文章多篇

· 目前致力于病毒性肝炎的抗病毒治療、肝硬化的預防及治療、重癥型肝炎的研究及治療以及出血熱及其它感染性疾病的診治

病例分享醫生介紹

何小鵬 教授

· 咸陽市中心醫院呼吸與危重癥醫學科主任

· 呼吸?？坡撁酥飨?/p>

· 西安交通大學、泰山醫學院特聘研究生導師

· 咸陽市醫學會 副會長

· 咸陽市醫學會呼吸專業委員會 主任委員

· 陜西省保健協會呼吸專業委員會 副主任委員

· 陜西省國際醫學交流促進會呼吸分會 副主委

· 陜西省防癆協會呼吸介入分會 副主任委員

· 陜西省基層呼吸疾病防治聯盟 副主席

· 西部呼吸介入聯盟 副理事長

· 北京腫瘤防治研究會呼吸內鏡分委會 委員

· 中國醫藥教育協會微創呼吸分會 常務委員

· 中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業委員會委員

參考文獻

[1]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-08/10/content_5704788.htm

[2]. 王嗣予,李靜,張超,等. HIV-1 感染者合并新型冠狀病毒肺炎的臨床特點[J]. 中國艾滋病性病.2021;27(2):216-219. 

[3]. TianL,Qiang TT,Liang CY,etal.RNA-dependent RNApolymerase (RdRp)inhibitors: The current landscape and repurposing for the COVID-19 pandemic[J].Eur J Med Chem. 2021 Mar 5; 213:113201.

[4]. https://mp.weixin.qq.com/s/1N8g67Rtv2rtJx5bRbY-Jw.